Логотип клиники Конфиденция Логотип клиники Конфиденция Логотип клиники Конфиденция

Анкета совершеннолетнего первичного пациента

Шаг 1

Уважаемый пациент клиники Конфиденция,

Получение нами ваших данных перед визитом экономит ваше время на заполнение от руки медицинской документации. А индивидуальные особенности вашего организма и наша возможность ознакомиться с ними заранее серьезно влияют на составление плана лечения - это исключительно важная информация для вашего лечащего врача.

Время заполнение анкеты ~5-7 минут.

Инструкция

  1. Заполните анкету со смартфона в удобное для вас время в комфортной обстановке.
  2. Анкета составлена так, чтобы вы могли просто отвечать «Да» или «Нет».
  3. Заполненные ответы сохранятся в памяти открытой страницы даже если вы прервёте её заполнение.
  4. Данные этой анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам.
  5. Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.

Мы благодарим вас за заполнение анкеты.

Меньше документов в клинике, меньше время ожидания приема и всего одна ваша подпись.

* Обязательный вопрос

Вы являетесь *
Шаг 2
Общая информация о пациенте

Заполните пожалуйста персональную информацию пациента для медицинской документации

Подтверждаете ли Вы свое согласие на предоставление вам по электронной почте или через мессенджеры сведений о: *
Откуда Вы узнали о клинике Конфиденция? *
Шаг 3
Информация о стоматологическом здоровье пациента
Как бы вы оценили состояние Ваших зубов и улыбки?
Я посещаю стоматолога каждые: *
Я делаю гигиенические чистки: *
Проводилось ли Вам ранее ортодонтическое лечение? *
Обычно во время лечения Вы: *
Обычно перед анестезией Вы: *
Шаг 4
Медицинская информация пациента
Бывают ли у Вас такие проявления аллергии как: *
Бывают ли у Вас аллергические реакции на: *
Бывают ли у Вас следующие реакции при введении анестетиков и других лекарственных препаратов? *
У Вас есть сейчас или были перенесены в прошлом: *
Замечали ли Вы когда-либо следующие симптомы *
Было ли у Вас: *
Проводилось ли лечение каких либо заболеваний за последние 6 месяцев? Какие принимались препараты? *
Получаете ли Вы какое-либо немедикаментозное лечение в настоящее время (например, физиотерапия) *
Проводились ли Вам за последний месяц профилактические прививки, вакцинации? *
Как часто у Вас болит голова? *
Шаг 5
Еще немного о себе
Связана ли Ваша работа с такими факторами, как:
Для пациенток:
Занимаетесь ли вы спортом:
Имеются ли у Вас следующие привычки: *
В настоящий момент времени я переношу: *
Находитесь ли Вы в состоянии острого эмоционального стресса? *
Можете ли Вы пожаловаться на качество сна и если ДА, то *

Анкета успешно заполнена

Мы благодарим вас за заполнение анкеты.

Меньше документов в клинике, меньше время ожидания приема и всего одна ваша подпись.

Вернуться на сайт