Анкета несовершеннолетнего первичного пациента

ФИО родителя (опекуна, законного представителя) *

Электронная почта *

Контактный номер *

ФИО ребенка *

Дата рождения ребенка *

Возраст (полных лет) *

Вес ребёнка на момент первого приема *

Когда последний раз вы обращались к стоматологу? *

Основная причина обращения в нашу клинику (пожалуйста, укажите своими словами то, что волнует Вас в состоянии зубов, улыбки, лица Вашего ребенка) *

Другое

Какая по счету беременность? *

Если «Да», то укажите какие и на каком сроке

Срок родов (какая неделя) *

Грудное вскармливание (до какого возраста) *

Ночные кормления ребёнка (до какого возраста) *

Сосание соски, пальца, бутылочки (до какого возраста) *

В каком возрасте началось прорезывание зубов? *

Другое

Если «Да», то с чем, по Вашему мнению, это связано:

Другой аллерген

Расскажите пожалуйста более детально про диагноз, течение и проводимое/проведенное лечение ребенка, если вы ответили любой из пунктов предыдущего вопроса (если нет, то просто пропустите его).

Если «ДА», укажите какое

Какие препараты принимал ребенок?

Если «Да», указать какие, в какое время суток и когда был последний прием.

Если «Да», указать какое

Если «Да», то какие

Находится ли ребенок в настоящее время под наблюдением врача (если да, то укажите какого)?

Если «ДА», укажите чем

Возраст старших братьев или сестер, если есть